Rinoplastia
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La Rinoplastia (> griego rhinos, nariz, plassein, formar) es una intervención quirúrgica en la que se resuelven principalmente los problemas estéticos de la nariz tales como la giba ósea, el hueso que sobresale del dorso de la nariz a semejanza de una joroba, las desviaciones hacia la derecha o izquierda de la totalidad de la nariz y las malformaciones congénitas que se ven sobre todo en pacientes con secuelas de labio y paladar hendido. Cuando se busca una solución de la función de la nariz por desviación de los huesos internos, generalmente nos estamos refiriendo a la Septoplastia. A pesar de que este último es un procedimiento diferente, ambas operaciones pueden realizarse el mismo día. También puede darse el caso de que se requiera realizar una Rinoplastía Funcional, es decir, un procedimiento que modifica el esqueleto osteo-cartilaginoso de la nariz con la finalidad de mejorar la respiración nasal (ejemplos: reconstrucción de la válvula interna, válvula externa, colapso alar, laterorrinia severa).Actualmente la Rinoplastia busca que la nariz devuelva la armonía facial del paciente. Es decir que un resultado óptimo, generalmente, hace que la nariz siga los rasgos estructurales de la cara. Uno de los objetivos principales del cirujano es producir narices que luzcan como "no operadas".
Tradicionalmente quien realizaba la Septoplastia era el Otorrinolaringólogo y resolvía los problemas funcionales, mientras que la rinoplastia estética era realizada por el Cirujano Plástico o el Cirujano Maxilofacial. Lo cierto es que separar función y estética es complicado. Una operación estética puede tener consecuencias funcionales si se realiza con desconocimiento de la parte funcional, y viceversa. De hecho el septum - o tabique nasal- contiene material autólogo (cartílago cuadrangular, lámina perpendicular del etmoides y hueso vómer) que puede ser precioso para la reparación estética. La intervención en dos tiempos elimina esta posibilidad, por lo cual se aconseja siempre resolver todos los problemas estéticos y funcionales en el mismo acto operatorio. Lo ideal es que la intervención la realice un cirujano con amplia experiencia para resolver ambos problemas en un solo tiempo quirúrgico, o bien un equipo multidisciplinario.
Desde la década de 1980, las técnicas de rinoplastia han evolucionado mucho. La rinoplastia clásica - o cerrada - es un procedimiento bastante ciego. La rinoplastia abierta permite una exposición y visualización completa del esqueleto nasal, lo que permite que la corrección sea mucho más precisa. Como inconvenientes, tiene una mínima cicatriz en la columela nasal y un mayor edema posoperatorio.
Esta cirugía se ha popularizado en la juventud puesto que ha tenido una mayor aceptación social, a diferencia de otros procedimientos de la Cirugía Plástica, y se realiza en una proporción muy semejante tanto en hombres como en mujeres.
La rinoplastía secundaria es aquella que se realiza en pacientes que han tenido cirugía de nariz previa y deben someterse a una nueva intervención para resolver problemas que no se han resuelto en la primera cirugía, o complicaciones de la misma. También reciben el nombre de rinoplastía revisional.
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[editar] Consideraciones anatómicas
La anatomía nasal es bastante compleja, sin embargo la nariz se puede considerar como una estructura tridimensional de forma piramidal constituida esencialmente por un esqueleto óseo y otro cartilaginoso. El esqueleto óseo o bóveda ósea está formado fundamentalmente por los huesos propios de la nariz en la parte más superior, los cuales se encuentran articulados al hueso frontal superior e inferiormente a las apófisis ascendentes del maxilar superior. El esqueleto cartilaginoso está formado por los cartílagos laterales nasales, dos inferiores (también conocidos como cartílagos alares) y dos superiores. Otra estructura fundamental en el mantenimiento de la forma y función nasal es el septum o tabique nasal, el cual está formado por una parte ósea posterior y superior (formada por los huesos vómer y etmoides) y otra parte cartilaginosa anterior e inferior.Con base en los anteriores conceptos se puede dividir la estructura nasal en tres tercios.
[editar] Consideraciones estéticas
Quizás fue Leonardo Da Vinci uno de los anatomistas más juiciosos y pioneros en el estudio de la armonía facial y nasal, puesto que sus preceptos casi permanecen inmodificados hasta el día de hoy. Los conceptos de armonía facial nos ayudan fácilmente a identificar cuáles deben ser las características y dimensiones de una nariz estética y armónicamente aceptables para un rostro en particular. Para el análisis de la nariz consideramos fundamentalmente sus tres vistas o proyecciones básicas: de frente, de perfil, y base nasal.[editar] Vista de frente
Inicialmente se debe considerar el rostro como un todo que posee dos mitades aproximadamente iguales; la línea que divide el rostro en dos mitades debe pasar por la mitad de la raíz nasal, seguir todo el dorso nasal y dividir la punta nasal justo en dos partes iguales; esta primera consideración es útil a la hora de valorar desviaciones de la pirámide nasal. Igualmente con esta vista puede determinarse el ancho nasal ideal el cual debe ser exactamente igual a la distancia que hay entre los ángulos oculares o puntos lacrimales más internos (distancia interocular). Esta última medida debe coincidir a su vez con el tamaño de los ojos.[editar] Vista de perfil
Esta vista permite esencialmente valorar tres aspectos: el tamaño de la nariz, la forma del dorso y la rotación y proyección de la punta nasal. El tamaño ideal de la nariz para algunos anatomistas debe ser igual al tamaño de la longitud de la oreja; otra medida útil es dividir la cara es sus tres tercios (aproximadamente iguales): un tercio superior que va desde la línea de inserción del cabello hasta el punto más prominente de la unión naso-frontal (glabela), un tercio medio desde la glabela hasta el punto subnasal (donde nace o merge la columna o columela nasal) y un tercio inferior desde el punto subnasal hasta el punto más inferior del mentón (llamado mentión). La forma del dorso nasal puede evaluarse trazando una línea desde la raíz nasal o radix (punto más deprimido de la unión naso-frontal hasta la punta nasal. Esta medición puede identificar anormalidades del dorso como gibas o jorobas o dorsos muy bajos. La rotación nasal hace referencia a la posición de la punta nasal con respecto al dorso nasal y puede evaluarse esencialmente con el ángulo naso-labial el cual en hombres debe ser entre 90º a 95º y en las mujeres entre 100º a 110º. La proyección nasal se refiere a qué tanto sobresale o se proyecta la nariz de la cara. La medida ideal de la proyección nasal a nivel de la punta corresponde a 0.67 veces la longitud nasal.[editar] Vista basal
La vista basal permite evaluar la forma de la punta nasal, la simetría de las narinas u orificios nasales. Idealmente la proyección de las líneas de la base nasal debe formar un triángulo equilátero, en donde 1/3 de la longitud de la base nasal corresponde al lóbulo nasal de la punta y los 2/3 restantes a la longitud de la columela.[editar] Evaluación prequirúrgica
En una o más consultas, el cirujano escuchará los deseos y expectativas del paciente con respecto a su cirugía y con base en el examen físico y el análisis fotográfico propondrá al paciente un plan quirúrgico, sin generar falsas expectativas. Para esta fase es de gran utilidad el software de imágenes que simulan los resultados postoperatorios. De igual forma el cirujano referirá el paciente hacia el anestesiólogo para su correspondiente valoración. Es también en esta fase donde se acuerdan los honorarios médicos y los demás gastos generados por la cirugía (derechos de sala de cirugía, honorarios del anestesiólogo, etcétera).El día de la cirugía, el paciente deberá presentarse con un ayuno de al menos ocho horas, en ropa cómoda sin joyas ni maquillaje y deberá evitar el consumo de medicamentos o sustancias que puedan alterar la cicatrización o generar un sangrado mayor de lo habitual (analgésicos, aspirina, ging seng, ginkgo biloba, vitamina e, entre otros).
[editar] Anestesia
Esta intervención puede ser realizada bajo anestesia local y sedación profunda, aunque la mayoría de los cirujanos trabajan con más seguridad (y, por lo tanto, el resultado es más predecible) si se realiza bajo anestesia general.[editar] Técnica quirúrgica
[editar] Abordaje e incisiones
Existen básicamente tres tipos de abordaje en rinoplastia: un abordaje abierto descripto por Rethy que implica una cicatriz casi imperceptible en la mayoría de los casos a nivel de la base de la columela, otro abordaje cerrado descripto por Joseph en el cual todas las incisiones son endonasales y no presenta cicatrices externas. Existen además abordajes atípicos por vía bucal descripto por Calson, Bonnano y Convers que elevan las estructuras cartilaginosas para reconstrucciones óseas del tercio medio de la cara y Verbauvede que realiza la disección completa de las estructuras nasales que se utiliza para reconstrucciones nasales complejas en la cual pueden visualizarse todas las estructuras nasales en su conjunto. Hoy por hoy la elección de los abordaje se hace de acuerdo a la preferencia del cirujano, y según el caso.Las incisiones extramucosas son las que otorgan el mayor beneficio funcional y previene de las severas complicaciones respiratorias que pueden ocurrir tras la intervención, por daño de la válvula interna. La disección debe ser preferentemente en el plano del pericondrio para prevenir el edema posoperatorio.
Cuando la piel es delgada se debe tener extremo cuidado en no dejar espiculas de cartílago haciendo relieve que luego serán visibles en la nariz.
[editar] Modificación del dorso nasal
De acuerdo al análisis hecho por el cirujano previo a la cirugía, el dorso nasal requerirá aumento, disminución y/o alineación. Para su aumento es común el uso de injertos cartilaginosos tomados del septum nasal o, en ausencia de este, del cartílago de la oreja o de una costilla del propio paciente. Estos injertos se introducen a través de incisiones endonasales o vía externa según el tipo de abordaje y se ubican sobre el dorso para aumentar su volumen. Este tipo de procedimiento se practica principalmente a pacientes con deformidades postraumáticas o quienes han sido sometidos a una rinoplastia previa con resección excesiva de dorso. La disminución del dorso nasal es quizás el procedimiento más común: corresponde a la resección de gibas o jorobas nasales que según su tamaño y conformación (cartilaginosas, óseas u osteocartilaginosas) se retiran por medio de bisturí, cincel o lima. La alineación del dorso nasal se realiza a través de fracturas dirigidas (osteotomías) en la bóveda ósea tienen por objeto reacomodar en la línea media la pirámide nasal.[editar] Modificaciones de la punta nasal
Este paso constituye el más crítico y difícil de toda la cirugía y por ende es el que mayor experiencia y sensibilidad artística requiere por parte del cirujano. Existe una gran cantidad de procedimientos para modificar la forma, la rotación y la proyección de la punta nasal. La aplicación de uno u otro dependerá del análisis previo, el plan quirúrgico y los hallazgos intraoperatorios. Sea cual fuere el método utilizado, el objetivo es dejar una punta nasal armoniosa con el resto de la nariz y el rostro del paciente y con una apariencia natural no operada.[editar] Procedimientos concomitantes
Es frecuente que la rinoplastia se acompañe de otro u otros procedimientos que busquen mejorar la función nasal. Dentro de ellos se cuenta la septoplastia o modificación de la forma del septum nasal con el ánimo de corregir desviaciones septales que causen obstrucción o deformidad nasal. En este caso cuando en una rinoplastia se realizan además modificaciones del septum nasal, recibe el nombre de septorrinoplastia.Otro procedimiento que puede acompañar una rinoplastia o una septorrinoplastia es la modificación de la forma y/o tamaño de los cornetes inferiores cuando estos generan obstrucción nasal. Este procedimiento se conoce como turbinoplastia.
[editar] Vendajes y Tapones
Una vez finalizada las modificaciones a la nariz y suturadas las incisiones realizadas, se colocan en las fosas nasales unos u otros tipos de tapones que tienen por objeto mantener la estabilidad de la pirámide nasal y evitar un sangrado nasal en el posoperatorio. En la actualidad es posible conseguir tapones modificados que tienen en conducto en el centro los cuales permiten al paciente seguir respirando nasalmente a pesar de estar taponados. La férula y el vendaje nasal se colocan sobre el dorso y la punta nasal y tienen como función mantener y preservar los cambios realizados en la cirugía mientras inicia la fase de curación posquirúrgica. Su efectividad es relativa, pero hay consenso en su utilización.También es posible de no dejar tapones (o reducir al mínimo la duración de este incómodo periodo) mediante la sutura de ambos colgajos mucopericóndricos. Esto se hace habitualmente con una sutura continua de material absorbible.
[editar] Complicaciones de una rinoplastia
Durante una rinoplastia pueden surgir complicaciones dado que el acceso a la región nasal es limitado, debido a esto la rinoplastia es una de las cirugias faciales más exigentes. Entre alguna complicaciones tenemos:- Obstrucción de las vías respiratorias
- Reacción de la anestesia
- Sangrado después de la cirugía (puede requerir taponamiento nasal para su control)
- Vasos sanguíneos rotos
- Infección
- Resultado insatisfactorio
[editar] Postoperatorio
El paciente puede ser dado de alta una vez que los efectos residuales de la anestesia hayan pasado, típicamente 3-6 horas después.Durante los primeros días tras la intervención el paciente debe mantener un reposo relativo, en posición semisentado, ingiriendo abundantes líquidos (debido a la sequedad oral que produce la respiración oral) y tomando los analgésicos y demás medicamentos prescritos. La alimentación puede ser normal según la tolerancia del paciente. El momento de retirar el taponamiento varía según el modo de hacer de cada cirujano (entre 3 horas y 3 días tras finalizar la intervención). Conviene reajustar la férulael vendaje nasal a medida que disminuya la inflamación y este se afloje (tipicamente a los 3 días y a la semana). A partir del momento en el que se retire el taponamiento es conveniente la aplicación periódica de suero salino fisiológico, para aliviar el postoperatorio y mantener una mejor higiene.
La férula y el vendaje nasal se dejarán por espacio de 2 a 3 semanas, posterior a lo cual la piel de la nariz deberá protegerse con fotoprotectores y someterse a masajes si se detectan recidivas de una desviación del dorso.
El dolor se maneja con analgésicos comunes como ibuprofeno, paracetamol o diclofenac. Típicamente no es un posoperatorio doloroso. La principal molestia radica en tener la nariz obstruida los primeros días.
